爱东营讯 加强医疗保险基金监管，规范医药机构医疗服务行为，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，是医保部门的职责。本期案例旨在通过剖析典型事故，以案为鉴、以案示警，推动定点医药机构和从业人员增强安全使用医保基金意识，有效防范和堵塞基金流失漏洞，切实守护人民群众的“救命钱”。

案情简介

2024年8月，某市医疗保障部门对某医疗机构纳入基本医疗保障基金支付的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查时，发现该医院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查等问题，执法人员将问题线索按照违规使用医保基金来源移交管理部门核实。2025年3月，医保局工作人员对以上违规情况进行进一步调查取证，通过查阅资料、调取分析违规数据、询问当事人，发现该院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查等违规行为，进行立案处理。

案情处理

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定对该医院违规使用医保基金按照协议进行追回共涉及金额200万元。经各方综合裁量，基金监管科详细调查和取证，处造成金额损失罚款270万元。

法律法规

《医疗保障基金使用监督管理条例》：

第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关责任人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

典型意义

定点医药机构向参保人员提供医疗和药品服务，是医疗保障基金使用的主要环节。医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。我国现行法律条例规定了定点医药机构及其工作人员在基金使用过程中必须履行的义务。

医疗保障部门加强医保基金监管，通过各种检查，对定点医药机构医疗保障基金使用情况开展检查，对医疗机构分解住院、过度诊疗、超标准收费、串换药品等造成医保基金损失的违法行为，及时查处，追回医疗保障基金。督促医药机构更好地履行自己的职责，确保医疗保障基金的安全。

（记者 李玲 徐垒垒）

第一百五十二期供稿：东营市医疗保障局